徐州市市政府關于調整市區城鎮職工基本醫療保險有關政策的通知

　　各縣(市)、區人民政府，徐州經(jīng)濟技術開(kāi)發(fā)區、新城區管委會(huì)，市各委、辦、局(公司)，市各直屬單位：

　　爲貫徹實施《社會(huì)保險法》，進(jìn)一步完善市區城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱“醫療保險”)政策，保障參保人員依法享受醫療保險待遇，經(jīng)市政府研究，決定對(duì)醫療保險有關政策進(jìn)行調整，現將(jiāng)有關事(shì)項通知如下：

　　一、醫療保險實行最低繳費年限和實際繳費年限相結合制度

　　(一)參加醫療保險實行繳費年限制度，繳費年限包括視同繳費年限和實際繳費年限。

　　(二)2000年8月1日我市醫療保險制度啓動前，參保職工符合國(guó)家和省規定的工齡或工作年限，作爲醫療保險視同繳費年限;醫療保險實際繳費年限僅指2000年8月1日以後(hòu)參加職工醫療保險實際繳費的年限。

　　(三)參保人員享受退休人員醫療保險待遇的，必須同時(shí)符合下列條件：

　　1、到達法定退休年齡并辦理退休手續的參保人員，退休前處于連續參保狀态;

　　2、醫療保險累計繳費年限，男滿25年、女滿20年;

　　3、實際繳費年限達10年以上。

　　符合前款規定的參保人員，退休後(hòu)不再繳納基本醫療保險費，享受退休人員醫療保險待遇。

　　辦理退休手續并享受養老保險待遇，但未達到以上規定年限的參保人員，可以按照規定的繳費基數、繳費比例在一次性補繳或繼續繳費到規定年限後(hòu)，享受退休人員醫療保險待遇。

　　(四)繳費年限的具體實施辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門制定。

　　二、調整醫療保險參保單位繳費比例

　　(一)參保單位繳納基本醫療保險費比例由7%調整爲9%。參保人員2%的繳費比例不變。

　　(二)與用人單位解除勞動(人事(shì))關系的人員，以及其他靈活就(jiù)業人員參加醫療保險，可以按11%的比例繳納基本醫療保險費，享受基本醫療保險待遇;也可以按6%的比例繳納基本醫療保險費，享受住院(含家庭病床)醫療保險待遇，但不劃入個人帳戶資金，不享受統籌基金支付的門診待遇。選擇上述參保形式，一個統籌年度内不予變更。

　　三、适當調減基本醫療保險費劃入個人帳戶的比例，調減的資金用于門診統籌

　　繳納的基本醫療保險費按照參保人員不同年齡段确定劃入個人帳戶的比例：

　　1、35周歲(含35周歲)以下的劃入比例由3%調整爲2.5%;

　　2、36周歲以上至45周歲的劃入比例由3.3%調整爲2.8%;

　　3、46周歲以上(含46周歲)至退休的劃入比例由4.2%調整爲3.7%;

　　4、69周歲(含)以下退休人員的劃入比例由6%調整爲5%;70周歲(含)以上退休人員和建國(guó)前參加革命工作老工人的劃入比例由7%調整爲6%。

　　四、适當拓展個人帳戶資金的用途

　　個人帳戶資金餘額在原規定用途(支付本人住院、門診、藥店購藥、家庭病床等個人自付部分中屬于醫療保險範圍的費用，統籌基金起(qǐ)付标準費用，以及繳納本人大病醫療救助費和健康體檢、預防接種(zhǒng)等費用)的基礎上，擴大到用于支付醫療保險藥品目錄外所有準字号藥品，但其費用不累計計入起(qǐ)付标準。

　　五、調整市内住院起(qǐ)付标準

　　(一)市内住院治療的起(qǐ)付标準：三級醫療機構由800元調整爲900元;二級醫療機構由300元調整爲400元;一級醫療機構、社區衛生服務機構100元的起(qǐ)付準備不變。低保、特困(指持有《徐州市特困職工證》的特困職工，下同)和重度殘疾人員按以上标準的50%執行;69周歲(含)以下的退休人員按以上标準的65%、70周歲(含)以上退休人員和建國(guó)前參加革命工作的老工人按50%執行的标準不變。

　　(二)一個統籌年度内多次在二、三級醫療機構住院治療的起(qǐ)付标準依次遞減100元，但三級醫療機構最低不低于300元，二級醫療機構最低不低于200元。

　　(三)享受門診特定項目待遇的參保人員，同一統籌年度在市内門診和住院累計起(qǐ)付标準最高不超過(guò)我市上年度城鎮非私營單位在崗職工平均工資的10%。

　　(四)低保、特困和重度殘疾人員應進(jìn)行資格申報登記，并由醫保經(jīng)辦機構進(jìn)行年度審核。

　　六、調整門診統籌(含普通門診、部分門診慢性病，下同)辦法，實行門診統籌、門診特定項目選擇定點單位就(jiù)醫、購藥管理

　　(一)門診統籌基金支付範圍。門診統籌基金主要支付在基層醫療衛生機構發(fā)生的醫保甲類藥品(含基本藥物)、一般診療費和其他符合規定的診療費用，以及醫療保險支付範圍内的中藥飲片費用。

　　(二)一個統籌年度内門診統籌起(qǐ)付标準爲1500元。低保、特困、重度殘疾人員按50%執行;69周歲(含)以下退休人員、70周歲(含)以上退休人員和建國(guó)前參加革命工作的老工人門診慢性病分别按65%、50%執行。

　　(三)門診統籌、門診特定項目就(jiù)醫暫實行選擇定點單位管理。參保人員應選擇1家定點基層醫療機構、1家二級或三級定點醫院就(jiù)醫以及1家定點零售藥店購藥。享受門診特定項目的參保人員隻能(néng)選擇1家定點醫療機構就(jiù)醫。定點單位一經(jīng)選定，在一個統籌年度内原則上不予變更。未按規定選擇定點單位的，發(fā)生的費用不累計門診起(qǐ)付标準，不享受統籌基金支付的門診待遇。

　　在選擇的定點單位及A類藥店就(jiù)醫購藥，其産生的費用計入門診統籌起(qǐ)付标準。

　　當統籌年度内就(jiù)醫購藥的費用超過(guò)門診統籌起(qǐ)付标準後(hòu)，隻有在選定的定點醫療機構和A類藥店繼續發(fā)生的醫療費用，才能(néng)由門診統籌基金按規定給予補助。

　　除在醫保定點的專科醫療機構專科門診和中醫醫療機構就(jiù)醫以及急診和急救外，在選擇之外的其他定點單位就(jiù)醫購藥的費用隻能(néng)使用個人帳戶資金，且不計入門診統籌起(qǐ)付标準，統籌基金不予支付。

　　按照省衛生廳等六部門下發(fā)的《關于建立公立醫院與城鄉基本醫療衛生機構之間上下聯動分工協作機制的意見》(蘇衛醫〔2011〕70号)精神，由市衛生部門牽頭，盡快建立“基層首診、分級醫療、急慢分治、雙向(xiàng)轉診”的診療模式，基層醫療衛生機構應與較高等級醫院建立雙向(xiàng)轉診關系，形成(chéng)長(cháng)期穩定、制度化的協作機制，爲群衆提供便捷、低成(chéng)本的基本醫療衛生服務。随著(zhe)雙向(xiàng)轉診制度的建立完善，逐步將(jiāng)醫療保險統籌基金支付範圍擴大到符合規定的轉診費用。

　　(四)門診慢性病用藥範圍在原僅限慢性病用藥的基礎上增加醫保甲類藥品。

　　(五)參保人員在實行基本藥物零差率銷售的基層醫療衛生機構(含愛心醫院)就(jiù)醫，超過(guò)起(qǐ)付标準所發(fā)生的費用，門診統籌基金按75%的比例予以補助;在其他基層醫療機構和A類定點零售藥店，按70%補助;在二級醫院，按60%補助;在三級醫院，按50%補助。69周歲(含)以下、70周歲(含)以上退休人員和建國(guó)前參加革命工作的老工人在上述基礎上補助比例分别提高5個和10個百分點。

　　(六)一個統籌年度内，普通門診統籌基金最高補助限額爲1200元。在此基礎上，三類門診慢性病增加到1500元、二類門診慢性病增加到2000元、一類門診慢性病增加到2500元。

　　七、調整公務員醫療補助辦法

　　(一)公務員醫療補助經(jīng)費籌集标準仍按上年度在職職工工資和退休人員退休費總額的4%執行。籌集的公務員醫療補助經(jīng)費，對(duì)于未享受門診特定項目、門診慢性病待遇人員，按其本人繳費工資基數1%的标準按月劃入個人賬戶，用于門診醫療，并可以結轉;其餘補助經(jīng)費用于門診慢性病、門診特定項目、住院等醫療補助。

　　(二)公務員門診慢性病的醫療費用，先由基本醫療保險門診統籌基金予以補助，達到最高補助限額以後(hòu)發(fā)生的醫療費用，由公務員補助資金予以再補助;再補助的支付範圍、補助比例和補助限額與基本醫療保險門診統籌相同。

　　(三)公務員住院及門診特定項目醫療補助按原規定執行。

　　八、進(jìn)一步完善醫療費用結算方式和醫保用藥分類支付的管理辦法

　　(一)定點醫療機構收治的符合《江蘇省急危重症診斷标準》的急危重症住院病人，适當增加專項控制總額，年終結算;通過(guò)衛生部門推行臨床路徑管理，積極實行住院單病種(zhǒng)付費。

　　(二)在保障基本醫療需求基礎上，對(duì)醫療保險《藥品目錄》内同一劑型規格的藥品，設定最高支付限額标準;對(duì)乙類藥品中主要起(qǐ)輔助治療作用的藥品，适當加大個人先行支付比例，拉開(kāi)與其他乙類藥品的支付比例檔次。

　　具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市衛生、财政部門制定。

　　九、建立對(duì)大重病患者和弱勢群體的醫療補助機制

　　每年根據醫保基金預算增收情況預留專項資金，用于當年大重病患者和低保、特困、重度殘疾人員的醫療補助。具體方案由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同财政部門共同制定。

　　十、建立對(duì)未使用醫保統籌基金參保人員的激勵機制

　　對(duì)統籌年度内未使用醫療保險統籌基金的參保人員，可在以下激勵方式中選擇一種(zhǒng)：

　　1、參保人員個人賬戶累計超過(guò)1000元的，次年可申領《專屬卡》，從個人賬戶轉入1000元以上的部分，用于支付個人或親屬在定點醫療機構就(jiù)醫、定點零售藥店購藥的費用，也可用于健身消費等。

　　《專屬卡》轉入标準爲：個人帳戶在1001元至2000元的，最高可申請轉入500元;2001元至5000元的，最高可申請轉入1000元;5001元至10000元的，最高可申請轉入2000元;10001元以上的，最高可申請轉入3000元。

　　2、不選擇申領《專屬卡》的參保人員，次年從統籌基金中劃入其個人帳戶50元，用于繳納大病醫療救助費。

　　《專屬卡》申領方式：有用人單位的，由本人申請，所在單位統一辦理;個人參保的，由本人申請，經(jīng)辦機構辦理相關手續。

　　十一、附則

　　(一)本通知自2012年1月1日起(qǐ)執行。以前文件規定與本通知不一緻的，以本通知爲準。

　　(二)各縣(市)、銅山區根據本地實際，可參照本通知執行。

　　(三)本通知由市人力資源和社會(huì)保障行政部門負責解釋。

　　二○一一年十二月二十二日